임상시험 예비 자원자 신청

분당차병원 예비 자원자 신청공간입니다.
모집공고와 적합한 자원자분들께 연락드리도록 하겠습니다.

아래의 항목을 빠짐없이 기재부탁드립니다.
입력하신 정보는 임상시험 지원자 관리의 용도로만 사용됩니다.

개인정보 취급방침 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 : 이름, 이메일, 연락처
2. 수집이용 목적 : 문의내역 확인과 답변 처리
3. 활용기간 : 임상시험 지원 기간 종료 후 즉시 파기 (신청일로 부터 1년 또는 예비 자원자 신청 취소시 즉시 파기)
4. 개인정보의 수집, 이용에 대한 동의 거부
본인은 위와 같이 개인정보를 수집, 이용하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
단, 동의를 거부할 경우 온라인 신청하기가 불가하오니 참고하시기 바랍니다.

정보 입력

* 표시는 필수입력정보입니다.

예비자원자 신청일 2025-02-12
*자원자 구분
*임상시험 지원자명
*비밀번호 입력 *비밀번호는 영문 대소문자, 숫자, 특수문자 중 2종류 이상 조합하여 10~20자리입니다.
*성별
*생년월일(주민등록번호 앞6자리) *신청서 수정 및 취소시 필요합니다.
주소
연락처(집)
*연락처(핸드폰)
*이메일 @
*연락 가능한 시간
참고사항